quarta-feira, 19 de maio de 2010

CIRURGIA PLÁSTICA E CICATRIZES

É comum o paciente chegar ao consultório do cirurgião plástico com a falsa informação de que a cirurgia plástica não tem cicatrizes. Infelizmente esta informação da ausência de cicatrizes não é real. Ao ocorrer um trauma (mesmo que cirúrgico), o organismo reage por meio de uma série de eventos que levam à formação de um tecido fibroso, de aspecto, textura, estrutura e elasticidade diferentes do tecido são – a cicatriz. A qualidade desta cicatriz varia de indivíduo para indivíduo, podendo ser: fina, plana, normocrômica, alargada, hipertrófica, elevada, queloideana (em alto relevo), funda (atrófica), grossa, hipercrômica (escura), hipocrômica (clara), etc. Ou seja, havendo um corte cirúrgico, sempre haverá cicatriz, podendo esta ser de ótima qualidade, ou de qualidade regular ou ruim.
             A cicatriz de boa qualidade se deve a alguns fatores controláveis pelos médicos e outros não. Vários são os fatores que influenciam a cicatriz, podendo ser divididos em fatores internos e externos. Dentre os fatores externos, destacam-se a infecção, a ação de medicações, a irradiação, o calor,... . Como fatores internos podem citar a desnutrição, anemia, carência de vitaminas, diabetes, obesidade, hábito de fumar,...


O quelóide é uma cicatriz grossa, em alto relevo, endurecida, que ultrapassa os limites da cicatriz, pode ter prurido (coceira), dor, pode ser violácea. São mais comuns em pacientes negros e asiáticos.




 


Por que a cicatriz do cirurgião plástico normalmente é de melhor qualidade?


O segredo está na confecção da melhor cicatriz possível, através de técnica cirúrgica minimamente traumática, com material cirúrgico delicado, fios especiais, com pouca tensão na cicatriz, cicatrizes bem posicionadas em locais pouco perceptíveis.

terça-feira, 4 de maio de 2010

Abdominoplastia Após Grande Perda de Peso

A obesidade é uma doença com incidência e prevalência crescente, afetando todas as faixas etárias. As complicações da obesidade são bem conhecidas. Uma redução dramática do peso, seja através de dieta, medicação adequada, exercício ou cirurgia podem reverter à morbidade e a mortalidade associada à mesma.


Entre os efeitos indesejáveis de uma grande perda ponderal podemos incluir, além da diminuição excessiva do tecido celular subcutâneo, a redundância cutânea e a flacidez das fascias superficial e profunda. A região abdominal destes pacientes apresenta ainda com freqüência uma insuficiência da musculatura, decorrente da infiltração de gordura no tecido muscular, da hipotonia ou atrofia devido ao sedentarismo ou como conseqüência da diástase dos retos abdominais pós-gestações.


O aspecto “em avental” costuma ser a principal queixa destes pacientes e pode causar, além do aspecto inestético, limitações físicas, distúrbios psicológicos e queixas álgicas.


A abdominoplastia é um procedimento comum em ex-obesos e geralmente o primeiro e o mais freqüente a ser realizado. Seu objetivo é dar nova forma à parede abdominal através de uma dermolipectomia, reforço das estruturas músculoaponeuróticas com correção de eventuais hérnias, e onfaloplastias. Muitas são as técnicas cirúrgicas descritas na literatura especializada. Por isso, a variedade no dismorfismo apresentado por estes pacientes exige uma avaliação cuidadosa no pré operatório, com o objetivo de estabelecer a melhor estratégia para cada caso.



Anatomia



Os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso formam a parede lateral do abdome. Os músculos retos são pares e se estendem da quinta costela até o púbis. Estão separados na linha média pela linha Alba, que se inicia no processo xifóide do esterno e se estreita abaixo da cicatriz umbilical.


A linha semicircular de Douglas está situada a meia distância entre o umbigo e a sínfise púbica. Acima desta linha, a bainha posterior do reto é composta pela fascia do músculo oblíquo interno, músculo transverso abdominal e fascia transversalis; a bainha anterior é composta pela aponeurose do músculo obliquo externo e lamela anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno.


Abaixo da linha semicircular, a bainha do reto posterior é composta por uma fina camada de fascia transversalis, pois as fascias dos músculos oblíquo interno, oblíquo externo e transverso passam anteriormente ao músculo reto.



Vascularização, Inervação e Drenagem Linfática



A região medial do abdome é vascularizada por ramos perfurantes das artérias epigástricas superiores e inferiores, que se anastomosam na bainha do músculo reto abdominal.


O hipogástrio é nutrido pelas artérias circunflexa superficial, epigástrica superficial e alguns ramos perfurantes do segmento proximal da artéria epigástrica inferior.


As paredes laterais do abdome são nutridas por ramos perfurantes das artérias diafragmática, intercostal e lombar.São responsáveis pela vascularização do retalho cutâneo lateral na abdominoplastia em âncora.


A inervação da parede abdominal ocorre através dos ramos primários anteriores dos nervos torácicos espinhais T7 – T12 e um nervo lombar L1.


O suprimento linfático acima do umbigo se dá para os gânglios linfáticos axilares ipsilateral, abaixo do umbigo, drenam para os gânglios linfáticos inguinais superficiais ipsilaterais. Os linfáticos superficiais correm paralelos às veias superficiais, que acima do umbigo drenam para a veia axilar e abaixo, para a veia femoral.



Rotina Pré Operatória



DEVE INCLUIR:




  • Anamnese minuciosa, incluído pesquisa de queixas respiratórias (asma, apnéia do sono) e número de gestações.

  • Evolução da perda ponderal, cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e tempo de estabilidade do peso.

  • Exame físico completo, com ênfase na parede abdominal, a fim de diagnosticar possíveis hérnias umbilicais ou incisionais e a presença e o grau de diástase dos músculos retos abdominais.

  • Avaliação da qualidade e do grau de flacidez da pele, adiposidade residual, posicionamento das cicatrizes, presença de lesões cutâneas geradas pelo atrito de áreas ptosadas.

  • Informação detalhada sobre a cirurgia, incluindo a entrega do informativo da SBCP sobre abdominoplastias.


RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE




  • Suspender tabagismo (mínimo de 15 dias)

  • Suspender drogas anticoagulantes (AAS, heparina, ginseng, gincobiloba, chá de louro, etc.)

  • Utilizar sabonete anti-séptico três vezes ao dia nos três dias anteriores à cirurgia e no dia da mesma ao despertar.

  • Manter alguma atividade física.

  • Ler o informativo referente à cirurgia e esclarecer eventuais dúvidas com o cirurgião.


EXAMES COMPLEMENTARES



A rotina pré operatória inclui exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e risco cirúrgico.


A Ultrassonografia de abdome com ênfase na parede abdominal é mandatória para avaliar a presença de hérnias não identificadas no exame físico, além de outras patologias intra-abdominais que devem ser tratadas previamente ou em conjunto com a abdominoplastia.


Documentação fotográfica pré-operatória, autorização para publicação das mesmas e termo de consentimento informado são obtidos de todos os pacientes.



Técnicas Cirúrgicas



Nas abdominoplastias utiliza-se a anestesia geral ou a peridural. Com freqüência associam-se as duas técnicas para uma melhor analgesia pós operatória


O dismorfismo gerado pela perda ponderal possui grande diversidade de apresentações, gerando uma dificuldade de classificar adequadamente os pacientes e padronizar o tratamento.


Muitas técnicas cirúrgicas foram descritas. Neste capítulo apresentaremos as que abordam exclusivamente a região abdominal, são elas, a abdominoplastia suprapúbica, a inframamária, a em âncora e a dermolipectomia higiênica.



EM ÂNCORA



A abdominoplastia com cicatriz em âncora é a mais utilizada em pacientes após perda ponderal expressiva. Isto se deve a grande excedente dermoadiposo tanto no sentido horizontal quanto no vertical. A cicatriz mediana prévia quando existe em casos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, facilita a indicação da mesma. Esta técnica permite maior retirada do tecido excedente e proporcionar melhor contorno corporal, principalmente na cintura.


O planejamento pré-operatório é realizado com o paciente inicialmente na posição ortostática. A linha média é marcada do apêndice xifóide à sínfise púbica. Através de manobra bimanual marca-se o ponto A, B e C conforme figura 1. O ponto A é o ponto mais alto da linha média, sendo este o limite superior da ressecção. Os pontos B e C são obtidos através da tração obliqua em direção da sínfise púbica. A margem inferior da ressecção deve estar entre 7,0 a 9,0 cm da comissura vaginal ou base do pênis e se estender lateralmente até espinhas ilíacas ântero-superiores. Ligam-se os pontos A, B e C através de linhas côncavas. A marcação deve ser confirmada com o paciente em decúbito dorsal para torná-la a mais precisa possível.



A cirurgia tem início pela incisão circular da cicatriz umbilical e seu isolamento. Em seguida, após confirmação prévia da marcação pré-operatória, incisa-se até o plano aponeurótico. O excesso dermoadiposo previamente marcado é retirado em bloco, no sentido de cranial para caudal e de lateral para medial. Importante não descolar os retalhos remanescentes.


Esta técnica permite uma exposição direta dos retos abdominais, facilitando sua abordagem. Realiza-se a plicatura destes músculos levando em consideração a diástase presente.


A cicatriz umbilical deve ser fixada a aponeurose em posição anatômica.


Antes do avanço dos retalhos abdominais e do início das suturas, deve-se flexionar a mesa operatória em 30º, diminuindo a tensão das suturas.


Os pontos B e C são aproximados à linha média da incisão inferior (ponto D), conforme figura 2.


Em topografia da cicatriz umbilical é ressecado uma meia lua de tecido dermoadiposo com cerca de 1,0cm de raio, bilateralmente, seguida pela síntese.


A síntese é realizada por planos, sendo a drenagem aspirativa sempre utilizada.


O curativo é realizado com esparadrapo cirúrgico estéril e com atadura elástica.


ABDOMINOPLASTIA REVERSA



Consiste na ressecção do excesso dermoadiposo do abdome superior por meio de incisão submamária. Está indicada especialmente quando da existência de cicatrizes pré-existentes nesta região ou naqueles pacientes submetidos à abdominoplastia prévia que apresentam redundância de tecido na parede abdominal superior .


A avaliação é realizada com o paciente em posição ortostática e em decúbito dorsal As marcações são feitas nos sulcos submamários, unidas na linha média. O excesso é determinado por manobra bi-manual através de tração da pele no sentido cefálico .


A abordagem cirúrgica do abdome superior pode ser feita de quatro formas distintas, conforme figura 3:



· Descolamento até a cicatriz umbilical, sem liberação da mesma É a mais utilizada. O retalho dermoadiposo excedente pode ser utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento.


· Descolamento ultrapassando a cicatriz umbilical, sendo esta liberada ou não. É indicado para casos de flacidez supra-umbilical, com pequena diástase.


· Incisão submamária associada com incisão transversa inferior como na abdominoplastia tradicional. Indicado quando há flacidez supra e infra-umbilical. É importante não comunicar as duas áreas de descolamento.


· Incisão submamária sem comunicação na linha média. A tração nestes casos deve ser em direção à axila.


A cirurgia começa com incisão submamária e o retalho abdominal é descolado caudalmente no plano aponeurótico. Realiza-se uma tração superior, sendo o excesso cutâneo excisado ou utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento. A fascia de Scarpa do retalho da parede abdominal é suturada na fascia Peitoral ou no periósteo da costela para prevenir alterações de posição e qualidade da cicatriz. Segue-se drenagem aspirativa e síntese por planos. O curativo é realizado com fita adesiva cirúrgica e atadura elástica.



SUPRA PÚBICA



Indicada para pacientes sem excesso dermoadiposo lateral, principalmente na ausência de cicatriz mediana prévia, como nos casos de emagrecimento após cirurgias bariátricas videolaparoscópicas ou aqueles que emagreceram através de dieta e exercício. Muitas vezes é precedida por lipoaspiração.


A marcação pré-operatória é feita com o paciente em posição ortostática, sendo reavaliada no per operatório em decúbito dorsal. Primeiro, delimitamos a linha da incisão inferior, com concavidade no sentido cranial, situando-se abaixo da prega delimitada pelo avental cutâneo, estendendo-se lateralmente em direção a crista ilíaca, conforme figura 4. Em seguida é marcada uma linha mediana, do apêndice xifóide à sínfise púbica, que auxiliará no posicionamento adequado da cicatriz umbilical. Acima desta, descolamos o retalho em forma de túnel até o apêndice xifóide, evitando estendê-lo lateralmente. Procede-se em seguida a plicatura da aponeurose dos retos abdominais.


Após a plicatura, que é feita com pontos separados em “X”, fixa-se a cicatriz umbilical à aporeurose, corrigindo possíveis desvios de posicionamento. Neste momento, o dorso da paciente é elevado em cerca de 30º. O retalho dermoadiposo é tracionado em direção caudal e o excesso é ressecado com o cuidado de retirar apenas o desejado, evitando tensão na sutura. Fixa-se o retalho superior à incisão inferior em seu ponto médio.


Uma incisão em forma de triângulo invertido é realizada no retalho na topografia da cicatriz umbilical assim como um desengorduramento do mesmo, com o objetivo de exteriorizar e suturar o coto umbilical fixado na aponeurose ao retalho. Finaliza-se com a drenagem aspirativa e síntese por planos.


DERMOLIPECTOMIA HIGIÊNICA



Essa técnica é utilizada em pacientes com IMC elevado, porém com grande perda ponderal e dificuldades para mobilização, higiene e convívio social. Muito realizada em conjunto com outras cirurgias abdominais, principalmente hernioplastias.


Pode ser realizada com vários tipos de incisão. O mais importante é o descolamento mínimo suficiente para exteriorizar a cicatriz umbilical, podendo inclusive não haver este descolamento e realizar uma neoonfalocele em segundo tempo. A plicatura dos músculos reto abdominais não deve ser realizada.



CUIDADOS PER OPERATÓRIOS



· Antibioticoterapia venosa no início do procedimento.


· Sonda vesical de demora.


· Proflaxia de TVP com uso de compressão pneumática intermitente ou meia elástica.


· Drenagem aspirativa.



CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS




· Posição de Fowler nas primeiras 24 horas, com movimentação dos membros e manutenção de meia elástica.


· Deambulação precoce


· Drenagem aspirativa mantida até débito abaixo de 50 ml em 24 horas



COMPLICAÇÕES



As complicações pós-operatórias em pacientes com grande perda ponderal são as mesmas das tradicionais cirurgias de contorno corporal, porém com incidência significativamente maior. A taxa de complicações e de resultados desfavoráveis é diretamente proporcional ao IMC na data da cirurgia. Geralmente os pacientes suportam melhor eventuais intercorrências, devido ao grande benefício estético e funcional alcançado.


São muitas as complicações descritas, dentre elas: seromas, deiscências, hematomas, TVP, necroses, granulomas, infecções.


A presença de seroma é freqüente devido à grande área excisada e a espessura do retalho remanescente. Para minimizá-lo, grandes descolamentos devem ser evitados e quando realizado recomenda-se lançar mão de pontos de adesão descritos por Baroudi. O uso de dreno aspirativo tem a função de não reter o seroma. Após sua retirada o paciente deve ser submetido a punções aspirativas e uso contínuo da cinta de média compressão. Com a experiência adquirida, há uma tendência a permanência do dreno por 7 a 10 dias, devido ao derrame linfático que se forma após a sua retirada precoce.


A área com maior índice de necrose e deiscência é a região suprapúbica e está relacionada à tensão nela depositada.


Pode-se encontrar com certa freqüência a presença de cicatrizes alargadas, hipertróficas, assimétricas, perda do contorno corporal, falha na retração da pele e retorno da flacidez, que são atribuídas à má qualidade do sistema fascial superficial, responsável por envolver, sustentar e dar forma aos tecidos.













POR QUE E COMO ENVELHECEMOS?

Atualmente a medicina apresenta avanços que permitem o aumento da expectativa e da qualidade de vida, o que gera a busca por uma aparência mais jovem. Diversas teorias tentam responder o porquê e como se inicia o processo de envelhecimento, porém não há respostas concretas e que expliquem integralmente tal mistério da vida. O que se sabemos é que o envelhecimento apresenta um fator intrínseco e o extrínseco.


O envelhecimento intrínseco é determinado por fatores genéticos, que não podem ser modificados ainda. O que caracteriza uma pele envelhecida são a presença de ritides (rugas), pele fina, frágil e sem elasticidade, gradual perda de vasos sanguíneos, colágeno, gordura e fibras elásticas, diminuição do número de pêlos. O envelhecimento inicia-se aos 30 – 35 anos. A menopausa é um importante fator intrínseco do envelhecimento, pois causa alterações na pele, como adelgaçamento, diminuição do colágeno, entre outras.


O envelhecimento extrínseco é determinado por fatores externos como: calor, produtos químicos, tabagismo, radiação UV (principalmente UVA). A radiação UVA, que existe preferencialmente no início da manhã ou no final da tarde, altera o colágeno, gerando flacidez cutânea. A radiação UVB (presente principalmente das 10 às 15h) age na epiderme, aumentando as chances de tumores cutâneos. Os raios infravermelhos aquecem e dilatam os vasos sanguíneos, levando a alterações ao longo do tempo. O fotoenvelhecimento é caracterizado por elastose, manchas, pigmentação irregular, rugas profundas e tumores de pele.


Tratamento do Envelhecimento


Sabendo-se do papel do sol no envelhecimento da pele, qualquer tratamento de rejuvenescimento obrigatoriamente começa com filtro solar. Como regra básica devemos preferir os filtros com FPS 15 ou maior, que protejam contra os raios UVA e UVB.


Os tratamentos como peeling, toxina botulínica, preenchimento de ritides, entre outros, devem ter uma avaliação e conduta clínica individualizada.


· PEELINGS – é uma abrasão da pele promovida por ácidos, lixamento (mecânico) ou laser. Ele causa renovação da epiderme com base na descamação cutânea mais superficial. Existem vários tipos de peeling:


o Químico (substâncias químicas como ácidos)


o Físico (lixamento e abrasões)


o por radiofreqüência (o calor produzido pelo aparelho atinge a derme, modificando o colágeno e gera diminuição da flacidez cutânea)


o a laser (retirada da epiderme pela ação da energia luminosa do laser)


o IPL (luz intensa pulsada)


A profundidade do peeling depende da indicação individualizada de cada paciente. O objetivo do “peeling” é promover uma alteração na pele que acelere o processo de renovação celular da camada mais profunda à superfície, reduzindo assim o envelhecimento celular.








· PREENCHIMENTO CUTÂNEO


O preenchimento cutâneo é uma técnica utilizada para a correção de sulcos, rugas e cicatrizes. Consiste na injeção de substâncias sob a área a ser tratada elevando-a e diminuindo a sua profundidade, com conseqüente melhora do aspecto.


A técnica pode ser realizada no consultório, sendo um procedimento rápido e que não necessita nem mesmo de anestesia na maioria das vezes. Se desejado, podem ser utilizados anestésicos tópicos, sob a forma de cremes, aplicados 30 a 60 minutos antes do preenchimento, para atenuar a sensação da picada da agulha.


A técnica é mais utilizada para a correção do sulco nasogeniano (aquele que se acentua com o sorriso) ou os sulcos ao redor dos lábios. Uma das substâncias mais usadas é o ácido hialurônico


Substâncias naturais ou sintéticas podem ser utilizadas para o preenchimento de rugas.


o Substâncias naturais – gordura (lipoenxertia) – parte da gordura injetada será reabsorvido pelo organismo


o Substâncias sintéticas absorvível – ácido hialurônico.


O ácido hialurônico (nome comercial: Restylane, Perlane, Juvederm) é atualmente considerado um dos produtos mais seguros para a realização do preenchimento cutâneo e, por isso, tem sido muito utilizado. Apesar de ser produzido em laboratório, o ácido hialurônico é um componente natural da derme, segunda camada da pele, não causa alergias e dispensa testes prévios. A duração do preenchimento varia de 6 a 12 meses, sendo necessária nova aplicação após este período. Muito utilizado para o preenchimento dos sulcos nasogenianos e para aumento dos lábios, o ácido hialurônico também apresenta uma forma mais fluida, para aplicação em rugas finas, como aquelas ao redor dos olhos ou dos lábios ("rugas dos fumantes").


o Substâncias sintéticas inabsorvível – metacrilato - PMMA (liberado apenas para pacientes HIV positivos)



· TOXINA BOTULÍNICA


Botox®, Dysport® e Prosigne® são nomes comerciais da toxina botulínica, substância produzida pela bactéria causadora da doença botulismo. Inicialmente utilizada pela Oftalmologia e Neurologia para correção de contrações musculares involuntárias, há alguns anos começou a ser utilizada na cirurgia plástica para a correção das rugas dinâmicas, com ótimos resultados.


As rugas dinâmicas, ou rugas de expressão, são aquelas provocadas pela contração muscular da mímica facial, que leva, ao longo do tempo, à formação de vincos permanentes na pele.


Como atua a toxina?


A toxina botulínica atua impedindo a contração dos músculos faciais que dão origem às rugas. Com a interrupção da contração, ocorre o relaxamento muscular e as rugas se atenuam. Os principais locais da face onde pode ser utilizada são a região frontal (testa), a glabela (entre os supercílios) e região peri-orbitária ("pés de galinha").


Aplicação e resultados


A aplicação da toxina deve ser realizada apenas por médicos e pode ser feita no consultório. A substância é injetada em pontos específicos dos músculos responsáveis pela mímica facial que estão causando as rugas. Estes pontos são selecionados de acordo com as características de cada pessoa, assim como a dose necessária para se obter o efeito desejado deve ser determinada individualmente.


A aplicação em locais inadequados ou o uso de doses erradas pode acarretar resultados indesejados, como desvios musculares ou expressões de aspecto "artificial", por isso, recomenda-se que o tratamento seja feito por médico capacitado e treinado.


Por ser injetada com uma agulha muito fina, a maioria das pessoas relata que é perfeitamente suportável a sensação da picada. Pessoas mais sensíveis podem utilizar um creme anestésico, colocado 30 a 60 minutos antes do procedimento, para atenuar o incômodo.


Os resultados começam a aparecer em cerca de 48 horas e atingem o efeito máximo em 2 semanas. O procedimento deve ser repetido a cada 4 meses para a sua manutenção. Este tempo pode variar de acordo com cada pessoa e o procedimento pode ser repetido diversas vezes.


Efeito colaterais


Os efeitos colaterais são raros, mas pode ocorrer dor de cabeça leve e transitória logo após a aplicação e também a formação de pequena equimose ("mancha roxa") no local de uma ou outra picada da agulha.


A ptose palpebral (abaixamento da pálpebra superior) pode ocorrer em 1% dos casos, sendo reversível em cerca de 2 semanas. Para evitar riscos de ptose palpebral, quem se submete à técnica não deve se deitar ou manipular os locais da aplicação durante 4 horas após o procedimento.